Compila il modulo qui sotto per prenotare il tuo posto alla 100 km nei Bricchi!
I tuoi dati saranno usati ESCLUSIVAMENTE per questo scopo.

Se hai una "vecchietta" con più di 20 anni spunta il SI nel campo Moto d'Epoca e se tu e/o il tuo passeggero siete tesserati FMI, ricordati di inserire il n° di tessera ed il Motoclub di appartenenza.

Dati Conduttore

Cognome e nome
Data di nascita
Telefono:
E-mail:
Marca e modello Moto
Cilindrata
Moto d'epoca?


Hai la Tessera FMI?  
Motoclub
   

Hai il passeggero?

Cognome e nome
Data di nascita
Hai la Tessera FMI?  
Motoclub


 

Moto Club Valle Argentina ASD - Via Ardizzoni snc - 18018 Taggia (IM)